[2]共鸣专家组. 抗凝手艺在危重症肾脏替换医治使用的中国专家共鸣（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(2): 155-164.
　　而与肝素抗凝比拟，枸橼酸部分抗凝不只可以供给不弱于肝素的抗固结果，另有其他方面的劣势：①枸橼酸是部分抗凝，不滋扰体内凝血历程，出血并发症少；②枸橼酸是心理性物资，生物相容性好；③无肝素相干的白细胞、血小板低落等

　　[2]共鸣专家组. 抗凝手艺在危重症肾脏替换医治使用的中国专家共鸣（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(2): 155-164.

　　而与肝素抗凝比拟，枸橼酸部分抗凝不只可以供给不弱于肝素的抗固结果，另有其他方面的劣势：①枸橼酸是部分抗凝，不滋扰体内凝血历程，出血并发症少；②枸橼酸是心理性物资，生物相容性好；③无肝素相干的白细胞、血小板低落等。

　　因而可知，想完成有用抗凝，就要订定个别化的体外Ca2+监测目的值，而毫不仅限于0.25-0.45mmol/L这一范畴，虽然这一目的范畴合用于大大都患者。因而，CRRT目的Ca2+浓度还需根据血气监测停止细微调解。

　　患者12月9日因连续少尿大于48小时，临床予以CRRT及血液透析医治。行CRRT过程当中,临床给患者同时收罗了两管血气并送检，但成果却相差甚远。进一步讯问大夫，得知该患者因肾病综合征出血热有很高的出血风险，故为其CRRT医治时挑选了枸橼酸体外部分抗凝，差别于肝素和低份子肝素，枸橼酸抗凝时需求用血气阐发监测Ca2+浓度，以包管体外管路的畅达，其成果以下：

　　患者成果显现白细胞计数↑，红细胞计数↑，血红卵白↑，血小板计数↓探究者梯子洞察和探究的区分，血液呈较着稀释形态，血小板计数减低，有尿血、尿卵白，血肌酐降低，出血热抗体阳性，临床病症与尝试室目标均契合，肾病综合征出血热的诊断明白。

　　[6]崔庆宏,孙峰, 刘树元等,急诊持续性肾脏替换医治中部分枸橼酸抗凝使用状况的查询拜访研讨[J] .2020,32（5）:595-600.

　　抗凝构成的枸橼酸钙为小份子物资，水溶性好，简单经由过程滤器的半透膜被肃清。约莫50%~60%的枸橼酸钙会经由过程半透膜进入废液探索生化实验室，未被肃清的枸橼酸钙经静脉端回流至体内被快速代谢掉，从头开释出Ca2+回归血液轮回（这部门被螯合的Ca2+没有丧失）。以是，回流到体内的总钙削减，而需求弥补的Ca2+实践上是从滤器中进入废液而丧失的钙。

　　机体内的电解质包罗有电机解质和无电机解质两部门，前者包罗卵白质和有机酸，后者次要是无机盐。通例检测的电解质次要是无电机解质，包罗钾、钠、氯、钙、镁、磷等。血气阐发仪操纵电极法测定各项血气目标，可反应患者体内酸碱均衡和睦体交流的内情况变革，理解患者各项血液目标和酸碱形态。

　　枸橼酸抗凝的监测次要包罗两个方面：①为包管抗凝的有用性洞察和探究的区分，需求监测滤器（体外）Ca2+浓度；②为包管医治的宁静性，需求监测体内Ca2+程度在心理范畴内，制止高钙或低钙血症的发作。

　　从成果能够看出，患者滤器后Ca2+浓度0.40mmol/L（尝试室血气阐发Ca2+浓度0.40mmol/L时测不出详细数值），达标；其动脉端血气成果Ca2+浓度为0.95mmol/L，也没有成绩。

　　枸橼酸用于CRRT的滤器部分抗凝时，在体外轮回中参加枸橼酸钠，经由过程螯合感化明显低落部分Ca2+浓度（使滤器后管路内的Ca2+保持在0.25～0.45mmol/ L），如许能够包管管路不简单梗塞探究者梯子，有用抑止凝血历程，当血液回输至体内前，经由过程弥补适当Ca2+（体内Ca2+掌握在0.90～1.10mmol/L），使机体凝血功用连结一般，严防呈现严峻的低钙血症。

　　以是临床上行CRRT用枸橼酸抗凝时，要屡次监测Ca2+浓度，以随时调解弥补Ca2+的量探索生化实验室。由此能够看出CRRT时用血气监测枸橼酸抗凝的主要性。其倡议监测频次为：上机前、上机后2h、6h、12h，前面可每隔6-8h停止一次血气阐发监测便可。

　　假如不断止弥补，将发作严峻的低钙血症。此时，需求在体外轮回的静脉端弥补充足的Ca2+，使血液回到体内前Ca2+程度升至1.0-1.2mmol/L的心理程度（普通以为体内Ca2+浓度在0.8mmol/L以上时不会发作低钙相干的表示，因而，综合衡量利害后倡议CRRT时把体内钙离子目的值设置在0.9-1.1mmol/L这一范畴），从而制止低钙血症的发作。

　　患者，男，59岁，因“发烧、腹痛4天”于2023-12-07出院。4天前患者无较着诱因呈现发烧，未测体温，伴满身酸困不适，无较着头痛，时有腹胀、恶心探究的初级辞汇，吐逆数次，为大批胃内容物，无血丝及凝血块，自觉得“伤风”，口服药物医治（详细用药不详），病症无减缓，昔日复查体温为39.8℃，恶心、腹痛减轻，伴大便次数增加、尿量尚可，于本地诊所输液医治（详细用药不详），病症无减缓，遂来我院救治。急诊科行160层CT查抄上腹部CT平扫显现：脾脏缺如；肝右叶囊肿；胆囊增大；腹腔积液；胰腺丰满，尝试室查抄以下：

　　满身肝素抗凝已经是CRRT抗凝的尺度，今朝也在普遍使用。可是肝素抗凝存在诸多短处，好比抗凝剂量存在较着的个别差别，抗凝监测存在诸多滋扰探究的初级辞汇，出血并发症发作率高，可惹起肝素相干性血小板削减等。因而探究的初级辞汇，改进环球肾脏病预后构造（KDIGO）指南倡议，关于无忌讳的患者首选枸橼酸抗凝。

　　在停止CRRT时，血液刚被引出体外就参加枸橼酸，使体外轮回中的Ca2+疾速降落至0.4mmol/L以下，从而连结体外轮回不发作凝血。

　　患者病发来无连续性高热及认识停滞，无咯血及咯粉白色泡沫样物，无呕血及黑便，食纳及夜间就寝差，小便量可，大便次数增加，时有稀水样便。既往10余年前曾于我院行脾脏切除术。

　　因而洞察和探究的区分，当前的国表里各大指南均倡议，关于无忌讳的患者首选枸橼酸抗凝。但用枸橼酸体外抗凝的操纵相对庞大，需求连续连续的对血气停止阐发以包管患者的宁静。

　　持续性肾脏替换医治（CRRT）手艺被普遍使用于发作急性肾毁伤（AKI）及多脏器功用衰竭兼并高危出血的危重患者。在停止CRRT医治时，宁静有用抗凝是包管CRRT医治顺遂完成的枢纽。肝素是今朝使用最普遍、最成熟的抗凝药物，但使用肝素存在必然的出血风险。

　　[5]宁琪琪,高源, 段斑斓等,部分枸橼酸抗凝在承受持续性肾脏替换医治的肝病兼并急性肾毁伤中的使用结果察看[J] .2020,36（5）:1055-1058.

　　研讨表白，枸橼酸抗凝用于CRRT时能够呈现枸橼酸积蓄、酸碱和电解质均衡混乱等并发症，极易惹起高钠血症、低钙血症及代谢性碱中毒，形成内情况混乱。最能够发作的不良反响是以Ca2+为代表的电解质混乱，因积蓄未代谢的枸橼酸与血中的Ca2+螯合惹起低钙血症，能够会招致心律正常、心功用不全、肌肉抽搐等不良反响，严峻者能够招致灭亡。

　　CRRT作为一种体外轮回医治，绝大大都状况需求使用抗凝剂。由于引出体外的血液与异物外表（如血路管道、透析器等）打仗或血管内膜受损（如穿刺）会激活内源性凝血路子，假如缺少有用的抗凝步伐洞察和探究的区分，将很快发作凝固。

　　能够看到，此时患者的滤器后Ca2+浓度为0.46mmol/L，根本达标。其动脉端血气成果显现Ca2+浓度为1.03mmol/L，阐明Ca2+的弥补也充实且未过量。

　　比年来，部分枸橼酸抗凝（RCA）因出血风险低而逐步被推行利用，且已被改进环球肾脏病预后构造（KDIGO）指南保举为CRRT的首选抗凝方法。RCA即在体外管路中输注枸橼酸完成抗凝，血液回输体内前参加Ca2+，终极不影响体内的凝血。愈来愈多的证据表白，RCA比拟于肝素可削减出血并发症和输血，且滤器寿命更长。

　　需求留意的是血气阐发测得的钙是解离形态的（离子钙、游离钙），假如测体内总钙，必需抽血送生化尝试室检测。也倡议枸橼酸抗凝的患者天天测一次总钙。

　　大大都状况下，滤器内的Ca2+浓度在0.4mmol/L能够到达较好的抗固结果，但文献报导的使血液不凝固的Ca2+阈值存在较大的个别差别，有的患者在0.5mmol/L以下便可不凝，而有的患者则需求0.2mmol/L以下以至更低。

　　从这个案例我们发明，临床在碰到有出血风险的患者时也在逐布探究和测验考试，改用了枸橼酸体外抗凝的方法。区分于肝素抗凝医治时用凝血通例中的APTT来监测，枸橼酸抗凝时接纳血气阐发中Ca2+浓度来监测抗固结果及医治的宁静性。而我们尝试室作为帮助科室也该当跟上临床的程序，经由过程不竭地进修与前进，进步本人的营业才能与程度，发明非常实时联络大夫，更好为临床与患者效劳。

　　枸橼酸又称为柠檬酸，能与血液中的钙、镁等离子发作螯合反响，构成不变的枸橼酸钙、枸橼酸镁。但枸橼酸与钙离子的螯合更稳定探索生化实验室，更不简单解离。Ca2+作为凝血反响中的IV因子（FIV），到场了外源性凝血路子、内源性凝血路子和配合通路。假如血液中的Ca2+（游离钙）程度低至必然水平（凡是在0.4mmol/L以下），血液将不发作凝固。

　　正所谓“无监测不抗凝”，为了完成准确的抗凝药物剂量掌握，为了包管医治的顺遂宁静，枸橼酸抗凝时期必需亲密监测。假如没有监测，不只达不到医治的目的，也会呈现严峻的并发症。

　　能够看到该患者滤器后Ca2+浓度为0.57mmol/L，其实不达标。因而临床调解了枸橼酸的用量，4小时后再次复查，成果以下：

　　本案例为一肾病综合征出血热（HFRS）的患者行CRRT历程顶用血气阐发监测Ca2+浓度，发明其两管血气成果差别较大，查验科经由过程联络临床、查阅文献等路子，终极解开谜团。

　　本例患者因肾病综合征出血热致肾功用毁伤，停止CRRT医治，我们晓得，肾病综合征出血热的患者自己就具有极高的出血风险，故临床挑选了枸橼酸抗凝，并经由过程用血气阐发对其停止监测。

　　[4]贾蓉,血气阐发仪与生化阐发仪测定血液钾、钠探究的初级辞汇、氯浓度的成果比力[J] .临床公道用药,2015,8（6A）：131-132.

　　但据查询拜访显现：天下范畴内探究者梯子探究的初级辞汇，展开CRRT的科室中，肝素还是被普遍使用且纯熟把握的抗凝药物，CRRT医治时使用枸橼酸抗凝的状况仍不幻想。其最次要的缘故原由是各人对枸橼酸部分抗凝的熟悉及把握不敷。

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