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《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》

发文单位国家医疗保障局

发布时间：2023年5月15日

有关通知：

原文下载：1.医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系（1.0版）2.医疗保障基金智能审核和监控规则库规则分类与释义3.医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）

主要内容：《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》政策解读为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。

一、公布国家“两库”框架体系是基于哪些考虑？“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

二、1.0版国家“两库”框架体系包括哪些内容？1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。

规则库包括79条规则三、如何确保“两库”在各地落地应用？国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。

四、如何体现尊重和保障医师临床诊疗自主权？《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主权对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。

五、“两库”建设、智能审核和监控与参保人看病就医有何关系？总的来说，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符；另一方面，智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为。

内容来源 |  国家医疗保障局 

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