为增强医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库（以下简称“两库”）建立，提拔羁系效能，增进基金宁静高效、公道利用，国度医疗保证局构造体例了《医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库框架系统（1.0版）》（以下简称“1.0版国度两库框架系统”）

　　为增强医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库（以下简称“两库”）建立，提拔羁系效能，增进基金宁静高效、公道利用，国度医疗保证局构造体例了《医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库框架系统（1.0版）》（以下简称“1.0版国度两库框架系统”）。

　　2020年，为贯彻落实《国务院办公厅关于促进医疗保证基金羁系轨制系统变革的指点定见》提出的“片面成立智能监控轨制”请求，我们启动天下同一标准的“两库”建立。2022年3月印发《医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库办理法子（试行）》（医保发〔2022〕12号，以下简称《“两库”办理法子》），明白了“两库”功用定位、建立准绳、建立法式及各级医保部分事情职责，为各地医保部分展开“两库”建立供给了底子遵照常识产权案例题目。同时，在普遍收罗处所定见、构成开端“两库”框架内容的根底上，构造展开学术论证、营业论证、行业论证等多方论证，进一步修正完美，构成科学标准、天下同一的“两库”框架系统。

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　　此中，触及药品利用类的划定规矩整体准绳是在保护医保基金宁静、避免药品不公道利用的根底上，逐渐削减没必要要的付出限制，将用药挑选权、决议计划权还给临床大夫，便利临床施治知识库包括哪些模块、保护用药公允。此后，将根据医保目次药品付出范畴的调解，同时调解完美智能考核和监控划定规矩，鞭策定点医药机构公道用药、宁静用药，保护基金宁静，保证参保益常识产权评价作价。

　　“两库”是智能考核和监控的事情中心，其质量间接干系到智能羁系子体系使用效果。在国度医保信息化平台上线从前，各地自建的智能监控划定规矩数目从几十条到几百条不等，常识数目从几万条到几百万条不等，繁简纷歧，部门处所存在“两库”威望性和适用性不敷等成绩，倒霉于智能考核和监控进一步阐扬感化。

　　国度层面增强划定规矩订定标准和划定规矩系统的办理，付与各地医保部分充实的自立权限，在国度“两库”的框架系统下分离当地实践补充划定规矩和常识，自立设定参数知识库包括哪些模块、目标、阈值、使用处景等。各地医保部分在国度划定规矩框架之下常识产权评价作价，充实收罗医药机构定见，分离处所医保政策实践、基金羁系目的设定划定规矩的参数、目标、阈值、使用处景等。在划定规矩上线利用上知识库包括哪些模块，按部就班，静态完美，确保有序安稳运转。在实践使用中，进一步查验划定规矩科学性、公道性、有用性，实时评价、调解。鼓舞定点医药机构、行业学协会等按照国度政策、标准尺度，主动提出契合尺度请求，具有普适意义的常识信息或对应划定规矩，各级医疗保证行政部分可按划定法式归入“两库”范畴。

　　为增强医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库（以下简称“两库”）建立，提拔羁系效能，增进基金宁静高效、公道利用，国度医疗保证局构造体例了《医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库框架系统（1.0版）》（以下简称“1.0版国度两库框架系统”）。1.0版国度两库框架系统颠末学术论证、营业论证常识产权案例题目、行业论证等多方论证，根据《医疗保证基金智能考核和监控常识库、划定规矩库办理法子（试行）》（医保发〔2022〕12号）请求，现予宣布。

　　1.0版国度“两库”框架系统包罗常识库框架、划定规矩分类与释义、划定规矩库框架等内容。常识库包罗政策类、办理类知识库包括哪些模块、医疗类三类常识目次，包罗法令法例和政策标准、医保信息营业编码、医药学常识常识产权案例题目、办理标准等内容。划定规矩库包罗79条划定规矩。79条划定规矩按一级分类，分为政策类（30条）、办理类（28条）、医疗类（21条）。按二级分类，政策类分为药品政策限制类（12条）、医疗效劳项目政策限制类（15条）、医用耗材政策限制类（3条）；办理类分为信息数据羁系类（8条）、药品羁系类-办理请求（4条）、医用耗材羁系类-办理请求（1条）、举动主体羁系类（7条）、统计目标监测类（8条）；医疗类分为药品公道利用类（12条）、医疗效劳项目公道利用类（6条）、医用耗材公道利用类（3条）。

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　　根据《“两库”办理法子》请求，国度医疗保证局向社会公然辟布“两库”框架内容，医疗保证包办机构利用“两库”展开医保用度结算的付出考核常识产权案例题目、和谈查核、核对考核等营业办理举动；医疗保证行政部分和处置医保行政法律的机构利用“两库”辅佐展开医保行政羁系和行政法律相干举动；鼓舞定点医药机构使用“两库”增强内部办理，标准医药效劳举动。

　　《医师法》付与医师诊疗自立权，该当充实尊敬大夫临床诊疗的自立权。“两库”建立中重视掌握好遵照医学纪律与恰当公道干涉的干系。“两库”划定规矩包罗政策类常识产权评价作价、办理类、医疗类划定规矩。差别划定规矩的运转逻辑、羁系目的、结果强度差别。关于违法违规的诊疗举动，要增强羁系和干涉；关于触及医疗公道类的划定规矩，各地医保部分在论证和使用时要充实听取医药机构的定见倡议。详细来看，79条划定规矩中，违背政策限制类划定规矩运转成果是“明白违规”，完成对违法违规举动的主动阻拦；违背公道利用类划定规矩，运转成果多是“可疑”，需求充实听取医药机构申述定见后肯定能否付出。各级医保部分要成立健全办理机制，订定疑点信息的处置法式，增强与医药机构相同，处置好医药机构的申述定见

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